‘제2의 국민건강보험’이라고 불리는 실손보험은 보장 내용이 수차례 변경되면서 지금의 4세대에 이르렀습니다. 오늘은 4세대 실손보험 보장범위 및 이전 세대 대비 장단점을 다뤄보겠습니다. 실손보험을 4세대로 전환을 해야 할지 유지를 해야 할지 고민하고 계신 분들에게 이 글이 도움이 되실 거라 확신합니다.
실손보험 뜻
실손보험은 흔히 실비보험이라고 하는데, 간단히 말해 내가 쓴 ‘의료비를 돌려받을 수 있는 보험’입니다.
질병이나 상해로 인해 병원에 가서 입원이나 통원을 해서 치료를 받고 약제를 처방 받으면 비용이 발생하지요. 이 때 ‘국민건강보험공단에서 일부를 부담’해주기 때문에 환자가 부담할 돈이 줄어듭니다. 이는 병원 영수증을 보면 알 수 있는데, ‘실제로 청구된 진료비’보다 ‘내가 실제로 지불하는 진료비’가 적은 것이 그 때문입니다.
실손보험은 이 ‘내가 실제로 지불한 진료비’에 대해 ‘나 병원비로 이만큼 썼으니 돌려줘’하고 추후에 보험사에 청구를 하면 보험금을 지급하는 방식의 상품입니다. 모두 돌려 받는 것은 아니고, 항목 별로 70~80%를 돌려받을 수 있습니다(4세대 실손 기준). 본인부담금이 20~30% 있다는 뜻입니다.
실손보험 세대?
국민 상당수가 가입한 보험인 만큼, 실손보험은 엄격한 정부(금융감독원)의 규제를 받고 있습니다. 따라서 많은 보험사들이 실손보험을 판매하지만, 동일한 표준약관을 따르기 때문에 보장내용은 전 보험사가 동일합니다(있어도 매우 사소함).
실손보험 하면 꼭 같이 따라다니는 개념이 ‘세대’입니다. ‘세대’란 ‘언제 판매된 실손’인지 구분하기 위해 편의상 만든 개념으로, 1세대부터 현재의 4세대로 구분되어 있습니다.
- 1세대 : 2009년 9월 이전
- 2세대 : 2009년 10월 ~ 2017년 4월
- 3세대 : 2017년 4월 ~ 2021년 6월
- 4세대 : 2021년 7월 ~ 현재
몇 세대 실손이냐에 따라 보장 범위나 자기부담금 비율이 다릅니다. 각 세대별 장단점이 있습니다.
세대별 실손보험의 특징을 잘 비교해 놓은 아래 글을 참고해보시기 바랍니다.
4세대 실손보험 전환
현재 실손보험이 없는 사람이 실손에 처음으로 가입을 하려면 4세대로만 가입이 가능합니다. 아무리 1~3세대 실비로 가입하고 싶어도 가입이 불가능합니다. 하지만 1~3세대의 실비에 이미 가입되어 있는 사람이라면, 그대로 유지할 수 있습니다(2,3세대는 가입 후 15년이 지나면 4세대로 자동 전환됨).
실손보험에는 ‘계약전환제도’라는 것이 있습니다. 1~3세대 가입자가 본인이 가입한 보험사의 새로운 실손 상품(4세대)으로 계약을 변경할 수 있는 제도입니다. 어떤 보험이든 새로 가입하려면 병력이나 나이 등에 근거해 심사를 하고 가입 승인을 받아야 하는데, 이 전환제도를 이용하면 별다른 심사없이 4세대로 재가입이 가능합니다(1년 내 정신과 질환이 있다면 어려울 수 있음).
4세대 실손보험으로의 전환에 대해 긍정적인 의견과 부정적인 의견이 많이 대립되고 있습니다. 두 쪽의 의견 모두 일리가 있는데요. 따라서 본인의 여력과 상황에 맞게 4세대 전환을 결정해야 합니다. 현명한 결정을 내리려면 당연히 4세대 실손보험에 대해 어느정도는 상세히 알고 있어야겠지요.
이제 아래에서 4세대 실손보험의 보장범위와 장단점에 대해 상세히 알아보도록 하겠습니다.
4세대 실손보험 보장범위
급여 80% · 비급여 70%
실손보험은 내가 실제로 사용한 의료비를 보장해줍니다. 모든 병원비는 정부에서 일부를 지원해주는 ‘급여 항목’과 온전히 내가 지불해야 하는 ‘비급여 항목’으로 나뉩니다.
| 급여 부분 | 비급여 부분 |
| 국민건강보험 부담 (A) | (C) |
| 본인부담 (B) |
*A : 국민건강보험공단에서 부담
*B+C : 보험사 실손보험에서 보장
4세대 실비는 ‘급여 항목(B)’에 대해서는 20%, ‘비급여 항목(C)’에 대해서는 30%를 본인부담금으로 공제 후 보험금을 지급합니다. 즉, 급여는 80%, 비급여는 70%를 지원해준다는 의미입니다. 3세대와 비교하면 급여,비급여 각각 10%씩 자기부담금이 늘었습니다.
아래의 표에서 알 수 있듯이, 실손보험은 질병 및 상해로 인한 진료비를 연간 각각 5천만원씩 보상합니다. 통원 치료의 경우 회당 20만원까지 보상합니다.
| 구분 | 입·통원 합산 한도 | 입원의료비
자기부담금 |
통원 한도 | 통원의료비
자기부담금 |
| 급여
(상해/질병) |
연간 5천만원 | 20% | 회당 20만원 | 병원 등급별 1~2만원
또는 병원비의 20% 중 큰 금액 |
| 비급여
(상해/질병) |
연간 5천만원 | 30% | 회당 20만원 | 3만원
또는 병원비의 30% 중 큰 금액 |
3대 비급여 진료 분리 보장
3세대 실손과 동일하게 4세대도 3대 비급여 진료는 특약으로 분리되었고, 연간 횟수와 금액 한도가 있습니다.
| 구분 | 1년 한도 | 자기부담금 |
| 도수·체외충격파·증식치료 | 350만원 / 50회 | 1회당 3만원 또는
치료비의 30% 중 큰 금액 |
| MRI(자기공명영상진단) | 300만원 | |
| 주사료 | 250만원 / 50회 |
4세대 실손보험 장단점
4세대 장점
저렴한 가격
4세대 실손보험의 장점은 명확합니다. 보험료가 이전 세대들에 비해 저렴하다는 것입니다. 1세대 실손을 4세대로 전환하면 평균 4분의 1로 보험료가 내려갑니다.
보험료 할인
또한 4세대 실손은 ‘보험료 차등제’로 보험료가 매년 갱신되는데, 1년간 병원비를 적게 청구한 가입자에 대해서는 다음 해에 약 5% 할인이 적용됩니다.
4세대 단점
보험료 할증
우선 바로 위에 언급한 보험료 개별할증제로 인해, 보험료 청구를 많이 한 사람에게는 최대 4배까지 보험료가 할증될 수 있다는 단점이 있습니다. 다만 비급여 항목에 대한 청구만 해당되며, 연간 100만원 미만으로 청구하면 보험료는 할증되지 않습니다.
연간 자기부담금 한도
실손보험에는 ‘연간 자기부담금 한도’라는 것이 있습니다. 가입자가 부담하는 치료비가 질병, 상해 1건당 200만원을 초과하면, 그 초과분에 대해서는 실손보험에서 전액을 보상해주는 제도입니다.
이전 세대들과는 다르게 4세대 실손은 200만원의 자기부담금 한도가 급여에만 적용됩니다. 다시말해 비급여 항목에 대해서는 자기부담금이 얼마가 나오든 모두 환자가 부담해야 한다는 뜻입니다.
예를들어 3천만원 짜리 비급여 수술을 받았다면, 다른 세대에서는 최대 200만원만 부담하면 되지만, 비급여 자기부담금 30%인 4세대에서는 900만원(3천만원 x 30%)을 환자가 지불해야 합니다.
이외에도, 이미 위에서 살펴본 ‘늘어난 자기부담금 비율’, ‘3대 비급여 특약 분리’등이 4세대 실손보험의 단점으로 꼽히고 있습니다.
실손보험 전환 vs 유지
4세대 실손이 앞 세대보다 여러가지 단점을 갖고 있음에도, 많은 분들이 4세대로 전환을 고민하고 이미 많은 수가 전환을 하고 있는 이유는 단연 ‘매우 저렴한 보험료’때문입니다.
그렇다면 과연 전환과 유지 중에 어떤 것이 더 유리할까요?
많은 전문가들은 병원 이용량에 따라 4세대 전환 여부를 결정하라고 말합니다. 주기적으로 병원에 방문해야 하는 분이나, 앞으로 병원 방문 횟수가 많을 것으로 예상되는 분, 도수치료와 같이 건강보험 적용이 안되는 비급여 진료를 받을 일이 많다면, 자기부담율이 낮고 급여·비급여 자기부담금 한도가 있는 이전 세대 실손을 그대로 유지하는 것이 유리합니다.
하지만 병원 갈 일이 많지 않을 것 같거나, 현재 유지 중인 실손의 보험료나 갱신 시 인상폭이 너무 부담스럽다면 4세대로 전환하여 보험료를 낮추는 것이 좋은 방법일 수 있습니다. 낮아진 보험료 만큼 저축을 해서 위험을 대비하거나, 다른 보험으로 보장을 늘리는 것도 한 가지 방법입니다.
참고로 보험료가 저렴해져서 ‘착한실손’이라고 이름 붙여진 3세대 실손에 가입한 분이라면 굳이 4세대로 전환할 필요는 없겠습니다. 보험료 차이가 4세대와 크지 않으며, 줄어든 보장을 생각하면 전환은 비효율적입니다.
보험에 있어서 무엇보다 중요한 것은 납입 능력과 유지입니다. 아무리 좋은 보험이라도 납입하는 보험료가 너무 부담되어 해지하게 된다면 보장을 못 받을 뿐더러, 나중에 치료력이나 나이 때문에 가입이 어려워지는 상황이 생길 수도 있습니다(4세대 실손으로 전환을 했더라도 6개월이내에는 기존 계약으로 복원 가능).
실손보험 전환 비교하기
4세대로 전환을 할지 말지 결정하는데 도움이 될 서비스를 소개해드리겠습니다.
손해·생명보험협회에서 제공하는 ‘실손의료보험 계약전환 간편계산기‘인데요. 현재 가입한 실비의 정보와 연간 의료이용량 등을 입력하면, 실손 전환시 예상 보험료를 계산해 볼 수 있습니다.
이상으로 4세대 실손보험 보장범위 및 장단점 등에 대해 자세하게 살펴보았습니다.
현재 금융당국이나 보험업계는 기존 실손 가입자들에게 4세대로 전환하라고 유도하고 있습니다. 특히 보험설계사들 중 많은 수는 고객의 상황을 정확히 고려하지 않은 채 무조건 4세대로 전환하라고 권유하고 있습니다(대부분은 그로 인해 줄어든 보험료로 다른 보험 가입을 권유).
중요한 결정이니 만큼, 주변의 의견에 흔들리지 않고 자신만의 뚜렷한 기준을 갖고 자신에게 가장 적합한 선택을 하시기를 바랍니다. 오늘의 글이 그러한 선택에 도움이 되시기를 바랍니다.
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