실손보험의 보장내용은 여러번의 변화를 거쳐오며 현재의 ‘4세대 실손’에 이르렀습니다. 오늘은 세대별 실손보험 비교를 통해, 1~4세대 실손 간에 어떠한 차이가 있는지 장단점과 함께 이해하기 쉽도록 정리해드리겠습니다.
오늘의 글을 꼼꼼히 읽어보신다면 현재 자신의 실손보험은 어떠한 보장을 해주는지 정확히 알 수 있으실 것입니다. 그리고 현재 본인의 실손을 유지하는 게 나은지 또는 현재 판매되는 4세대로 전환을 하는 것이 좋은지 판단하는데 도움이 되실 것입니다.
아래의 내용은 보험설계사들도 잘 모르고 있는 점들이 포함되어 있으니 저장해두시거나 공유해서 두고두고 읽어보시면 많은 도움이 되실 겁니다.
실손보험이란?
실손보험이 무엇인지에 대해서는 잘 알고 계시겠지만, 좀 더 명확한 이해를 돕기 위해 실손보험의 정의에 대해서 간단히 짚고 넘어가겠습니다.
실손보험이란 ‘실손의료비보험’의 줄임말로 흔히 말하는 ‘실비’과 동일한 보험 상품입니다. ‘실제로 손해본 비용‘을 보상하는 보험인데요. 가입자가 질병이나 상해로 인해 병원에서 치료를 받고 약제를 처방 받으면 병원비를 지불하게 되지요. 그렇게 지출한 비용의 일정 비율을 보험사로부터 돌려받을 수 있습니다. 보장 한도는 세대별로 다르지만 대부분 입원치료시 연간 5천만원, 통원치료시 하루 20~30만원입니다.
실비보험은 가입시기 즉 몇 세대인지에 따라 보장내용과 자기부담금 비율이 다른데요. 아래에서 자세히 살펴보겠지만, 1세대 실비의 경우 자기부담율은 0%로 진료비 전액을 청구해서 돌려받을 수 있습니다. 반면, 현재 판매되는 4세대 실비는 급여 치료 항목에 대해서는 20%, 비급여에 대해서는 30%의 본인부담금을 공제 후 보험금을 지급합니다.
실손보험의 세대란?
실손보험에서 ‘세대’는 무엇을 뜻하는 것일까요?
실손보험은 판매시기와 보장내용에 따라 1세대~4세대로 나뉩니다. 현재 시점에서 판매되는 즉 가입이 가능한 실손은 4세대입니다. 사실 실손보험이 4세대까지 이르면서 딱 3번만 변화가 있었던 것은 아닙니다. 다만 큰 변화가 있었던 시점이 3차례이고, 그 사이에 소소한 변동 사항은 같은 세대로 묶어서 분류하고 있습니다. 구분을 위해 편의상 ‘몇세대 실손’이라고 부르는 것이지, ‘몇 세대 실손’이라고 약관 등에 써 있지는 않습니다. 따라서 자신의 실손보험이 몇 세대인지를 알려면 가입 시기를 확인하시면 됩니다.
실손보험 전환?
‘실손전환제도’라는 것이 있습니다. 1,2,3세대 어떤 세대에 가입되어 있든지, 전환을 해서 현재의 4세대로 변경할 수 있습니다. 말이 ‘전환’이지 엄밀히 따지면, 이전에 가입되어 있는 실손을 해지하고, 같은 보험사의 최신 4세대로 ‘재가입’하는 것을 말합니다.
단, 전환을 하게 되면, 가입자의 병력이나 치료력, 나이에 상관없이 즉 별다른 심사없이 바로 가입이 가능하다는 장점이 있습니다(정신과 관련 치료력은 영향). 한번 최신버전의 실손으로 갈아타면 다시는 이전 세대의 실손으로 돌아갈 수는 없습니다(6개월 이내에는 복원 가능). 따라서 나이나 건강상태 등을 꼼꼼히 따져보고 전환 여부를 결정할 필요가 있습니다.
이 글에 정리해드릴 내용을 참고하시면 결정하는데 도움되실 겁니다.
급여치료와 비급여치료
실손보험의 보장을 잘 이해하기 위해서는 필수로 알고 있어야 하는 개념이 있는데요. 급여치료와 비급여치료입니다. 실손보험에서는 이 두 항목 모두를 보상하는데, 각각의 본인부담율과 보장한도가 다르기 때문에 각각의 개념에 대해 알고 있는 것이 좋습니다.
병원 치료 후 수납을 할 때가 되면, 다음과 같은 ‘진료비 영수증’을 받습니다.
먼저 ‘급여 항목’은 ‘국민건강보험’의 혜택을 받는 항목으로, 건강보험공단에서 대부분을 지원하고 소액의 본인부담금만 발생하는 항목입니다. 급여 항목에는 대표적으로 입원비, 수술비, 처방 및 조제비가 있습니다.
그 다음 ‘비급여 항목’은 국민건강보험에서 보장해주지 않습니다. 비급여에서 비용이 발생하면 100% 환자 부담입니다. 비급여 항목에는 상급병실 입원비 차액, 체외충격파, 도수치료, MRI, 비급여 주사 등이 있습니다.
실손보험의 갱신과 재가입
본격적으로 세대별 실손보험 비교를 해보기에 앞서, 한 가지 더 알고 넘어가야 할 것이 있습니다. 바로 실손보험의 갱신과 재가입에 대해서입니다. 이 부분이 실손 관련하여 가장 많은 분들이 헷갈려하시는 부분입니다.
실손보험 갱신 기간
실손보험은 ‘갱신형 보험’입니다. 보험에서 ‘갱신’이라는 것은 ‘보장 사항은 변함없이 유지되지만 보험료만 변동되는 것’을 말합니다(보통 나이가 들수록 보험료는 증가함).
실손보험 재가입 기간
실손보험에는 ‘재가입 기간’이라는 것도 있습니다. ‘재가입’이란 ‘내가 가입한 실비보험이 가입일로부터 00년이 지나면 보장내용이 바뀐다’는 의미인데요. 만약 내가 2013년 3월에 실비에 가입했고 재가입 기간이 15년짜리라면, 2028년 3월에는 내가 원하지 않아도 그 때 판매되는 실비로 자동으로 재가입됩니다. 개정된 4세대가 될 수도, 5세대,6세대가 될 수도 있겠지요.
현재 4세대 실손보험의 경우, 갱신기간은 1년이며 재가입 기간은 5년입니다. 즉, 1년마다 보험료가 변동되며, 가입 이후 5년마다 새로 나온 약관의 적용을 새로 받아 보장이 변경될 수 있습니다.
이제 각 세대별 실손보험의 차이를 아래에서 살펴보도록 하겠습니다.
세대별 실손보험 비교
각 세대별 특징을 모두 다루기에는 글이 너무 길어질 수 있으니 많은 분들이 흔히 궁금해 하는 점들을 위주로 장단점과 함께 비교해드리겠습니다.
1세대 실손보험(2009년 9월 이전)
1세대 실손보험은 ‘구실손’이라고도 하는데 2009년 9월 이전에 가입된 실손을 말합니다. 이때까지는 실비가 표준화 되어있지 않아서 보험사마다, 가입자마다 보장내용이 달랐습니다.
1세대 장점
1세대 실손은 입원 치료시 급여·비급여 구분없이 100%를 보장합니다. 통원 치료의 경우, 통원 치료비와 약제비를 합쳐서 5천원을 자기부담금으로 공제하고 지급합니다. 동네의원이든 종합병원이든 관계없이 무조건 5천원만 공제합니다.
또한 1세대 실손의 특약 중에는 ‘(일반)상해의료비’라는 특약이 있는데, 상해로 인한 통원 치료시 자기부담금이 아예 없고, 자동차보험이나 산재보험으로 내가 지출한 돈이 없다 하더라도 실 치료비의 50%를 지급해주는 큰 이점이 있는 특약입니다. 따라서 이 특약이 들어간 1세대 실손을 갖고 있다면, 절대 깨지 말라는 말을 많이 듣곤 합니다.
또한 1세대는 회사에 따라 치과진료인 발치와 보존치료, 보철치료도 보장받을 수 있는데, 질병이 아닌 상해로 인한 치료시 보장이 가능합니다.
1세대 실비는 만기시까지 변함없이 처음 가입할 때의 보장을 그대로 받습니다. 앞에서 살펴보았듯이, ‘재가입’이라는 것이 생기면서 실비보험의 보장이 내가 원하지 않아도 일정기간마다 변동되는데, 1세대 실비에는 재가입 기간이 따로 없습니다.
1세대 단점
1세대 실손은 자기부담금이 없다는 큰 장점이 있는 대신 보험료가 높은 편입니다. 또한 3년 또는 5년마다 보험료가 갱신되는데, 이 때 보험료 갱신폭이 큰 편이라 1세대를 유지하고 있는 분들은 보험료의 부담을 크게 느끼곤 합니다.
또한 1세대는 상품별로 디스크 관련 치료를 보장하지 않는 상품도 있으며, 정신과 관련 진료도 보장하지 않는다는 단점이 있습니다.
2세대 실손보험(2009년 8월 ~ 2017년 4월)
2009년 8월부터는 모든 보험사의 실손보험이 법적 규제에 의해 표준화 되었습니다. 표준화 이전에는 각 보험사마다 보장내용과 자기부담율이 다를 수 있었지만, 이후에는 전 보험사의 보장이 동일해졌습니다. 이 때 판매된 실손을 ‘2세대 실손’, ‘표준화 실손’이라고 합니다. 2세대 실손보험은 그 세대 안에서도 여러 번의 변화가 있었습니다. 일례로 13년 4월부터는 ‘재가입 기간’이 도입되었습니다(15년 주기).
2세대부터는 자기부담금이 생겼는데, 입원 치료시 급여/비급여 상관없이 90%를 보장해줍니다(15년 9월부터는 급여 90%, 비급여 80%를 보장). 통원 치료의 경우에도 급여/비급여 관계없이 보장하지만, 병원규모별 자기부담금 공제액이 다르다는 점이 1세대와 다른 점입니다.
- 동네병원 : 1만원
- 종합병원 : 1만 5천원
- 상급종합병원 : 2만원
- 약제비 : 8천원
1세대가 모든 병원의 진료비,약제비 합쳐서 5천원만 내면 되었던 것에 비해 보장이 줄어든 걸 알 수 있습니다.
2세대 장점
2세대 실비 중 2013년 4월 이전에 가입된 상품은 ‘재가입 기간’이 없어서 1세대와 마찬가지로 보장의 변동이 없이 만기까지 든든하게 보장합니다.
이전에는 정신질환에 대해서는 실비에서 보상해주지 않았는데, 2016년 1월부터는 일부 정신과 질환(우울증,공황장애,ADHD 등)에 대한 치료비도 보장을 해주기 시작했습니다(16년부터).
2세대 단점
2세대부터는 ‘자기부담금’ 도입되었습니다. 09년 10월부터는 급여,비급여 각각 10%씩, 15년 9월부터는 선택적으로 급여 10%, 비급여 20%의 자기부담금이 생겼습니다.
2세대 실비는 보험료와 갱신시 상승 폭이 높은 편입니다. 1세대에 비해서는 저렴하지만 3,4세대와 비교해서는 비쌉니다.
3세대 실손보험(2017년 4월 ~ 2021년 6월)
3세대 실손은 ‘착한실손’이라고 불리는데 이때부터 보험료가 꽤 저렴해졌습니다. 3세대의 자기부담금은 급여 10%, 비급여 20%입니다. 참고로 이 시기에 1,2세대 가입자가 별 다른 심사 없이 3세대로 전환할 수 있도록, ‘실손전환제도’가 만들어졌습니다.
3세대 장점
착한 실손이라 불리는 만큼, 보험료와 갱신폭이 줄어들었습니다.
3세대 단점
3세대부터 가장 많이 청구되는 3가지 치료인 도수치료, 비급여 주사제, MRI가 선택 특약으로 분리되었습니다. 기존에는 해당 진료들이 연간 실비한도 내에서 무제한으로 청구할 수 있었지만, 이 때부터는 횟수 및 금액 제한이 생겼고, 자기부담금이 30%로 책정되었습니다.
*3대 비급여 특약 연간 한도
- MRI : 300만원
- 주사제 : 250만원, 50회
- 도수치료 : 350만원, 50회
3세대 실비 또한 15년마다 자동 재가입이 되어 보장이 바뀔 수 있습니다. 새로운 실비가 나올 때마다 보장이 축소되고 있으니, 재가입이 된다는 것은 내가 가입할 때보다 보장이 줄어들 가능성이 크다는 것을 뜻합니다. 3세대의 갱신주기는 1년입니다.
4세대 실손보험(2021년 7월부터 현재)
4세대 실손보험은 반값실손이라고 불릴 정도로 보험료가 많이 낮아졌습니다. 하지만 그에따라 보장도 줄어들었습니다.
4세대의 가장 큰 특징은 보험료가 개인별로 차등화되었다는 점입니다. 즉, 내가 보험금을 청구한 만큼 보험료가 할증되거나 할인됩니다. 자동차보험과 동일한 방식이라고 보면 됩니다. 3세대까지는 해당 보험사의 손해율에 따라 보험료가 공통적으로 인상되었습니다.
15년 주기 재가입에서 ‘5년 주기 재가입‘으로 변경되었습니다. 즉 가입 시점에서 매 5년이 경과될 때마다 그 시점에서 판매되는 실손보험으로 변경되는 것입니다. 4세대의 갱신주기는 1년입니다.
4세대 장점
1세대에 비해 평균 약 75%가 저렴해졌습니다. 사람마다 다르지만, 1세대에서 4세대로 전환하면 3분의 1 이하로 보험료가 낮아집니다.
가입자가 보험금을 청구한 만큼, 정확히 말하면, 연간 비급여 항목에 대해 청구한 만큼 보험료가 할증됩니다. 게다가 청구 이력이 없을 경우 매년 보험료가 5%할인되기 때문에, 보험금을 청구할 일이 없는 건강한 사람에게는 4세대 실손보험이 유리합니다.
직전년도 비급여항목 보험금 수령액이 없다면 약 5%의 할인을 적용받게 됩니다.
<4세대 실손보험 할인·할증 구간>
| 구분 | 1등급(할인) | 2등급(유지) | 3등급(할증) | 4등급(할증) | 5등급(할증) |
| 직전 1년간
비급여 청구액 |
없음 | 100만원 미만 | 100만원 이상
150만원 미만 |
150만원 이상
300만원 미만 |
300만원 이상 |
| 할인·할증률 | 약 5% 할인 | 유지 | 100% 할증(2배) | 200% 할증(3배) | 300% 할증(4배) |
*할증 된 보험료는 1년간만 적용
*할인할증차등제는 산정특례 대상자의 치료비에는 적용시키지 않음.
4세대 단점
4세대의 자기부담금은 급여 20%, 비급여 30%로 이전 세대에 비해 늘어났습니다. 즉 보장하는 금액이 3세대 대비 급여,비급여 10%씩 줄어들었습니다.
또한 1~3세대까지는 자기부담금에 한도가 있었습니다. 내가 1년동안 실제로 부담한 병원비가 200만원을 초과(급여, 비급여 각각 200만원)했다면, 초과 금액에 대해서는 실손에서 모두 보장해줬습니다. 하지만 4세대에서는 급여는 기존대로 이지만, 비급여 항목의 자기부담금 한도가 없어졌습니다. 다시말해, 비급여 치료비가 얼마가 나오든 내 돈이 30%는 무조건 들어간다는 뜻입니다.
연간 자기부담금 200만원 한도가 제외되는 항목
- 상급병실료 차액
- 3대 비급여 특약
- 통원의료비
4세대의 보험료차등제는 장점이자 단점이 될 수 있습니다. 가입자가 1년동안 비급여 항목에서 지급받은 보험금이 많으면 많을수록 보험료가 크게 인상될 수 있습니다(위 표 참조). 다만 할증 된 보험료는 1년 동안만 적용되며, 한 해 동안 비급여 청구액이 없다면 다음 년도 보험료는 다시 초기화됩니다.
마지막으로 4세대 실손보험의 단점이 하나 더 있습니다. 이 부분은 설계사들도 잘 모르는 부분인데요.
1~3세대 실손에서는 입원시 연간 보상한도가 ‘하나의 상해당, 하나의 질병당’으로 적용해줬습니다. 예를들어 보상한도가 5천만원일 때, 상해로 인해 입원해서 5천만원의 병원비가 나왔어도, 그 해에 질병으로 인해 입원비가 5천만원이 또 나왔어도, 원인만 다르다면 각각 5천만원 한도로 보상을 해줬습니다. 하지만 4세대의 경우에는 ‘하나의 상해당, 하나의 질병당’이 아닌, 모든 질병 또는 상해를 합산하여 총 5천만원만 보장을 합니다. 보장이 많이 줄어든 것을 알 수 있습니다.
이렇게 1~4세대 실손보험의 세대별 특징을 비교해드렸습니다. 위의 내용을 종합하여 아래의 표에 정리해드리겠습니다.
| 구분 | 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | |
| 판매시기 | ~2009년 10월 | 2009년 10월~ | 2013년 04월~ | 2017년 04월~ | 2021년 07월~ |
| 주요 특징 | 자기부담금 없음 | 자기부담금 도입 | – 착한 실손보험
-급여/비급여 분리 -3대비급여 특약 분리 |
– 반값 실손보험
-급여/비급여 분리 -3대비급여 특약 분리 -비급여 청구에 따른 보험료 할인·할증 |
|
| 보장 한도 | 입원 : 연간 최대 1억원
통원 : 일 최대 30만원 |
입원 : 연간 최대 5천만원
통원 : 일 최대 30만원 |
입원 : 연간 최대 5천만원
통원 : 일 최대 30만원 비급여 3종 : 350만/250만/300만 |
입원 : 연간 최대 5천만원
통원 : 일 최대 30만원 비급여 3종 : 350만/250만/300만 |
|
| 보험료 할증 | 보험료 인상률 전 가입자 동일 적용 | 보험료 인상률 차등 적용 | |||
| 본인부담금 | 0% | 10~20% | 10~20%
(비급여 특약 30%) |
급여 : 20%
비급여 : 30% |
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| 본인부담금 한도 | – | 입원 시 연간 자기부담금 200만원 한도(*4세대는 급여에만 해당) | |||
| 갱신 및 재가입 주기 | 1 / 3 / 5년 갱신 | 3년 갱신 | 1년 갱신 / 15년 재가입 | 1년 갱신 / 5년 재가입 | |
| 보험기간 | 80 / 100세 | 100세 (주계약 보험 기간 한도 이내) | |||
이상으로 세대별 실손보험 비교를 해드렸습니다. 보신 것처럼 실손보험은 시간이 흐를수록 보장 내용은 떨어지고 자기부담금은 늘어나고 있습니다. 하지만 보험료는 저렴해지고 있기 때문에 과거에 실손에 가입하신 분들을 유지를 해야 할지, 4세대로 전환을 해야 할지 고민을 거듭합니다.
다음 글에서는 실손보험 4세대 전환을 고민하는 분들에게 결정에 도움이 될 만한 내용을 살펴보겠습니다.
▶ 4세대 실손보험 전환 – 고민 중이라면 이 방법 추천!
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