백내장 수술 실비보험 적용 조건과 청구 방법

백내장은 노화로 인해 눈의 수정체가 혼탁해지는 질환으로, 고령화 사회에서 수술 건수가 증가하고 있습니다. 이에 따라 백내장 수술에 대한 실비보험 적용 여부와 청구 방법에 대한 관심도 높아지고 있습니다. 최근 몇 년 동안 백내장 수술과 관련된 실비보험 청구 과정에서 여러 문제가 발생하고 있어, 2023년 12월 금융감독원이 새로운 지급 기준을 발표했는데요. 이를 중심으로 실비보험 청구 시 꼭 알아야 할 내용을 정리해보았습니다. 끝까지 읽으신다면 백내장 수술 실비보험 적용 조건과 청구 방법에 대해 확실하게 알아가실 수 있으실 겁니다.

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백내장이란?

백내장이란 눈의 수정체가 혼탁해지면서 시력이 저하되는 질환입니다. 카메라의 렌즈 역할을 하는 수정체가 흐려져 빛이 망막에 선명하게 맺히지 못하는 것입니다.

백내장의 원인으로는 외상, 전신질환, 안과질환, 약물 등 다양한 원인이 있지만, 대부분의 경우 노화로 인한 노인성 백내장이 가장 흔합니다. 초기에는 안경이나 콘택트렌즈로 교정 가능하지만, 시력 저하가 심해지면 수술로 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공수정체 삽입을 해야합니다. 적절한 시기에 수술을 받으면 대부분 좋은 시력을 회복할 수 있습니다.

백내장 수술 종류

백내장 수술은 크게 단초점 렌즈 삽입술과 다초점 렌즈 삽입술로 나눌 수 있습니다.

단초점 렌즈 삽입술

국민건강보험이 적용되는 수술
실비보험에서도 보상 가능
비용이 상대적으로 저렴하고 부작용이 적음

다초점 렌즈 삽입술

비급여 항목으로 국민건강보험 미적용
실비보험 적용 여부는 가입 시기에 따라 다름 (2016년 1월 이전 가입자 실비 적용 가능 / 2016년 1월 이후 가입자 실비 적용 불가)

백내장 수술 실비보험 적용되나?

몇 년 전만 해도 실비보험에서 백내장 수술비에 대한 보상을 받기는 그리 어렵지 않았습니다. 하지만 백내장 수술과 관련하여 과잉진료와 보험사기 의심 사례가 증가하면서, 보험회사들은 환자의 수술 필요성을 확인하기 위해 추가 서류를 요구해왔습니다. 특히 세극등 현미경 검사 결과지를 요구하는 경우가 많았는데, 이로 인해 정당한 수술을 받은 환자들도 보험금 청구에 어려움을 겪게 되었습니다.

세극등 현미경 검사란?

세극등 현미경 검사는 백내장 진단에 사용되는 방법 중 하나인데, 최근 법원 판결에 따르면 세극등 현미경 검사 사진만으로는 백내장 수술의 필요성을 정확하게 판단한느 것은 적절하지 않다는 결과가 나왔습니다. 그 이유는 아래와 같습니다.

조명 각도와 촬영 각도에 따라 결과가 달라질 수 있음
일부 안과에서는 의무사항이 아니라서 세극등 현미경을 보관하지 않는 경우도 있음
가장 정확한 방법은 의사가 직접 눈으로 확인하는 것

백내장 수술 실비보험 적용 조건

금융감독원이 발표한 ‘백내장 실손보험금 지급 기준 정비 방안’에 따르면, 다음과 같은 경우 추가 증빙 없이 수술 필요성을 인정받을 수 있습니다. 즉, 실비보험에서 보장을 받을 수 있습니다.

수술일 기준 65세 이상 고령자
단초점 렌즈를 사용한 수술
종합병원 또는 상급종합병원에서 시행한 수술

이 중 하나의 조건만 충족해도 보험회사는 세극등 현미경 검사 결과를 요구하지 않도록 하겠다는 것이 금융감독원의 입장입니다. 즉 백내장 수술 실비보험 적용 조건이 다시 완화된 것입니다.

하지만 백내장 수술 실손 청구와 관련하여, 백내장 수술 후 입원 필요성에 대해서도 많은 논란이 있었는데요. 실비 보험에서는 통원 치료가 아닌 입원 치료 시에만 보상 한도가 높기 때문입니다. (4세대 실손 기준, 입원 치료 : 1년 5천만원 한도 / 통원 치료 : 1일 20만원)

최근 법원 판결들을 보면, 백내장 수술 후에는 다양한 부작용이 발생할 수 있어 일정 시간 입원 관찰이 필요하다고 인정하였습니다. 특별한 부작용이 없더라도 환자 상태 관찰을 위한 입원 필요성 인정한 것입니다. 따라서 6시간 이상 의료진의 관찰을 받은 기록이 진료기록부에 기록되어 있어야 합니다.

정리하자면 백내장 수술 후 실비보험 청구를 위해서는 수술 전 본인이 3가지 조건(즉, 1)65세 이상, 2)단초점 렌즈 3)종합병원급)에 해당하는지 확인하세요. 또한 본인이 가입한 실손보험의 가입 시기와 약관을 확인하는 것은 필수 입니다.

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그리고 의료진과 상담 시 입원 필요성에 대해 충분히 상의한 뒤 관련 내용을 진료기록부에 기록해달라고 요청하세요. 그 다음, 수술 후 최소 6시간 이상의 관찰 시간을 확보하고, 의료진의 관찰 내용이 진료기록부에 기록되도록 해야합니다. 마지막으로 보험금 청구 시 필요한 진료비 영수증, 진료기록부 등 기본 서류를 잘 구비하세요.